Sommeraktion: Digitale Dokumentation
in der Heilmittelbranche
Wichtige Aspekte und Pflichten einer
digitalen Dokumentation
Digitale Dokumentation: Darauf solltest du achten
Leon (5 Jahre) kommt in den Therapieraum und schaut den Logopäden erwartungsvoll an: „Und? Wo ist der Parcours, den du mir versprochen hast?“, fragt er. „Oh!“, antwortet der
Logopäde und murmelt: „Wieso steht das nicht in der Dokumentation?“
Im Praxisbetrieb läuft das Ganze in der Regel ähnlich ab. Deshalb ist es wichtig, dass du die vorherigen Therapiesitzungen vollständig und ordentlich dokumentierst. So kannst du deine Absprachen mit den Patient:innen einhalten und bist immer up-to-date über den gesamten Behandlungsverlauf
Über die Autorin
Jennifer Wodicka
Jennifer ist studierte Logopädin und Gründerin von Klipp & Klar. Als Kinderlogopädin kennt sie sich bestens im Bereich der Heilmittelbranche aus, und weiß, welche Dinge bei der Selbstständigkeit zu beachten sind.
Pflichten und Rechte zur Dokumentation
Die Dokumentation ist bei der Behandlung von Patienten für Heilmittelerbringer Pflicht und wird durch drei
Rechtsbereiche geregelt: Berufsordnung, Rahmenvertrag und Bürgerliches Gesetzbuch
Berufsordnung
Die Pflichten und Rechte zur Dokumentation werden über die jeweilige Berufsordnung festgesetzt. Diese gibt neben ethischen Empfehlungen
auch inhaltliche Tipps zur Dokumentation vor.
Die jeweiligen Berufsordnungen werden von den entsprechenden Verbänden bereitgestellt:
- Berufsordnung der Physiotherapie (herausgegeben von Deutscher Verband für Physiotherapie ZVK )
- Berufsordnung der Ergotherapie (herausgegeben von Deutscher Verband Ergotherapie DVE)
- Berufsordnung der Logopädie (herausgegeben von Deutscher Bundesverband für Logopädie DBL )
(Hinweis: Die Berufsordnung der Podologie ist nicht öffentlich zugänglich)
Rahmenverträge
Neben den entsprechenden Berufsordnungen regeln auch die Rahmenverträge mit den gesetzlichen Gesundheitskassen ebenfalls Pflichten und Rechte zur Dokumentation bei der Behandlung von Patient:innen. Die aufgeführten Pflichten zur Dokumentation sind für
Heilmittelerbringer bindend, sofern diese dem Rahmenvertrag schriftlich zugestimmt haben.
Hier findest du die jeweils gültigen Rahmenverträge:
Bürgerliches Gesetzbuch
Das Bürgerliche Gesetzbuch beinhaltet ebenfalls unter § 630f die Pflichten und Rechte zur Dokumentation einer
Behandlung. Die Dokumentation sollte folgende Bereiche umfassen:
- Anamnese
- therapeutische sowie ärztliche Diagnosen
- Untersuchungen und ihre Ergebnisse
- Befunde
- Behandlungsverlauf
- Einwilligungen sowie Aufklärungen
Ob digital oder mit Stift und Papier, beide Formen der Dokumentation müssen für 10 Jahre nach Abschluss der
Behandlung aufbewahrt werden.
Dokumentation im Praxisalltag
Die Dokumentation sollte für dich als Heilmittelerbringer effizient sein, damit diese im Praxisalltag leicht zu
integrieren ist. Berücksichtige folgende Punkte, um deine Dokumentation effizient zu gestalten:
Zugänglichkeit
Die Dokumentation sollte für dich jederzeit zur Verfügung stehen und leicht auffindbar sein.
Struktur
Jede Dokumentation hat die gleiche Struktur, damit alle Informationen im Praxisalltag schnell
gefunden werden können. Ob digital oder analog, es bietet sich an, zunächst eine Kurzübersicht mit allen
personenbezogenen Daten, Diagnosen, Therapiebeginn, Ziele und Verordnungsdaten anzulegen. So ist auf
einen Blick alles Wichtige.
Sichtbarkeit
Textblöcke erfordern viel Lesezeit der Verlaufskontrolle und sind unübersichtlich. Stichpunkte,
Tabellen und Grafiken sorgen für Sichtbarkeit der wichtigen Informationen.
Sprachlicher Ausdruck
Auch innerhalb eines Heilmittelbereiches gibt es unterschiedliche Fachbegriffe oder
Beschreibungen für ein Problem eines Patienten. Ein Beispiel aus der Logopädie „Phonemdifferenzierung“ vs.
„P.O.P.T Phase 1“. Damit alle Heilmittelerbringer im Praxisalltag deine Informationen richtig verstehen können,
einigt euch auf einen einheitlichen sprachlichen Ausdruck.
Rechtliche Absicherung
Je genauer du die Verlaufskontrolle und Probleme dokumentierst, umso besser
können Behandlungsfehler ausgeschlossen werden.
Digitale Dokumentation – aber wie?
In der Heilmittelpraxis kommt es auf eine gute Dokumentation an. Schließlich soll sie die Grundlage für eine qualitative sowie objektive Patientenversorgung sein. Doch welche Vorteile bringen digitale Hilfsmittel wie das Tablet oder das Smartphone mit sich?
- Platzsparend: Die Digitalisierung spart effektiv Platz in deiner Praxis – keine Abstellkammern oder Schränke mit vollen Akten.
- Verfügbarkeit: Rund um die Uhr verfügbar, so kannst du auch während eines Hausbesuches auf deine Dokumentation zugreifen.
- Sicherheit: Safety first! Durch Verschlüsselung deiner Doku kannst du sichergehen, dass Unbefugte keinen Zugang erhalten.
- Qualitätsmanagement: Durch die Digitalisierung kann deine Doku leichter ausgewertet werden. Daten können so angeordnet werden, dass eine Auswertung der Verlaufskontrolle erfolgen kann. Die Folge: Behandlungsfehler werden vermieden und Erfolge messbar gemacht.
- Zukunft: Besonders durch die bevorstehende Integration der Telematikinfrastruktur und der elektronischen Patientenakte können hier die Heilmittelerbringer:innen profitieren. So ist es möglich, wichtige Infos aus der Doku in die ePa zu übertragen die von anderen Leistungserbringer:innen ausgelesen werden können.
Von analoger zur digitalen Dokumentation
Der Wechsel von Papierakten zur digitalen Dokumentation ist mit folgenden Schritten im Praxisalltag möglich:
Wähle ein geeignetes System
Du kannst ein Schreibprogramm verwenden und deine Dokumente selbst erstellen sowie in Ordnern ablegen. Es gibt aber auch die Möglichkeit, Patientenverwaltungsprogramme zu nutzen.
Best-Practices für eine erfolgreiche (digitale) Dokumentation
Die Dokumentation und Digitalisierung ist für manche Heilmittelerbringer:innen ein relativ neuer Bereich. Damit auch du ganz einfach diesen Bereich ohne Stress und zusätzlicher Zeit meistern kannst beachte folgende Tipps
1. Simpel: Halte die Dokumentation zunächst simpel und leicht durchführbar. Später, mit mehr Erfahrung, kannst
du deine Dokumentation komplexer gestalten und z.B. Analysen hinzufügen.
2. Kontinuität: Bleib dran, auch wenn deine digitale Dokumentation mal nicht funktionieren sollte oder ein
Computer-Update zum falschen Zeitpunkt stattfindet. Durch kontinuierliches digitales Dokumentieren erlernst
du viele technische Fähigkeiten, die dich zeitgleich sicherer in der digitalen Dokumentation machen.
3. Austausch: Tausche dich mit anderen Heilmittelerbringern aus und erhalte praktische Tipps zur Umsetzung im
Praxisalltag.
4. Kompatibilität: Deine Dokumentation sollte mit deinen Endgeräten kompatibel sein. Dies ist besonders wichtig,
wenn von unterschiedlichen Personen und verschiedenen Endgeräten auf die Dokumentation zugegriffen
werden soll.
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