Schritt-für-Schritt vom Rezept bis zur Vergütung

Sobald deine Ergotherapiepraxis die Zulassung für gesetzliche Krankenversicherungen (GKV) hat, darfst du Heilmittelverordnungen (sog. Kassenrezepte) für gesetzlich-versicherten Patient:innen annehmen, durchführen und abrechnen.

Das läuft nach dem GKV-Sachleistungsprinzip und bedeutet:

• Krankenkassen stellen gesetzlich festgelegte Leistungen des Heilmittelkataloges durch GKV-zugelassene Ergotherapiepraxen und deren Leistungserbringer bereit
• Patient:innen nehmen diese nach ärztlicher Heilmittelverordnung in Anspruch und zahlen ggf. die gesetzliche Zuzahlung. Ansonsten erhalten sie keine Rechnung von Therapeut:innen
• Therapiepraxen rechnen erbrachte GKV-Leistungen nach Abschluss der Verordnung direkt mit den Krankenkassen der Versicherten ab. Dabei kann ein digitaler Abrechnungsservice für Ergotherapie bzw. der Service eines Abrechnungszentrums genutzt werden.

[1] Heilmittelverordnung für GKV-Abrechnungen ohne Reklamation prüfen

Für die Durchführung von ergotherapeutischen Leistungen für gesetzlich Versicherte ist eine ärztlich ausgestellte Heilmittelverordnung Voraussetzung. 

In der Ergotherapie gibt es sie in zwei Versionen.

Um eine reibungslose Abrechnung sicherzustellen, musst du jede Verordnung auf Plausibilität und Vollständigkeit gemäß Heilmittelrichtlinie, Heilmittel-Katalog und GKV-Rahmenvertrag Ergotherapie prüfen. 

Solltest du dabei Verordnungsfehler bemerken, müssen folgende vier Angaben unbedingt vor Therapiebeginn durch die Ärztin oder den Arzt korrigiert oder ergänzt werden.

• Angaben im Personalienfeld, wenn Name, Vorname, Geburtsdatum, Krankenkasse bzw. Kostenträger und Ausstellungsdatum fehlen oder fehlerhaft sind
• Diagnose, wenn sie fehlt oder ersichtlich falsch ist
• Heilmittel, wenn es fehlt, nicht zur Diagnosegruppe passt oder unvollständig angegeben wurde.
• Arzt-Stempel und -Unterschrift, wenn sie fehlen

Alle anderen Angaben können im Laufe der Verordnung angepasst werden.

1. Ärztliche Heilmittelverordnung – Muster 13
   • Wird von zugelassenen Ärzt:innenoder Psychotherapeut:innen im Rahmen der Praxisversorgung verordnet.
   • Ausstellung immer in Größe DIN A5 auf dem hellblauen Vordruck oder rosafarbenen GKV-Spezialpapier.
   • Bei der Verordnung müssen alle dazu geltenden Regeln der ärztlichen Heilmittel-Richtlinie, des ärztlichen Heilmittelkatalogs Ergotherapie sowie des GKV-Rahmenvertrages Ergotherapie eingehalten werden.
2. Entlassmanagement Heilmittelverordnung – Muster 13 mit Wasserzeichen
   • Wird von Ärzt:innen, die im Krankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik tätig sind, für die Therapie direkt im Anschluss an einen Aufenthalt verordnet.
   • Ausstellung immer auf einem blauen Vordruck in Größe DIN A5 mit rotem diagonal gedrucktem Wasserzeichen „Entlassmanagement“.
   • Es gelten dieselben Grundsätze wie bei Muster 13, jedoch dürfen weniger Einheiten verordnet werden und es gelten andere Fristen.

Hinweis: Für Physiotherapie & Logopädie gibt es zudem die zahnärztliche Heilmittelverordnung (Muster 9). Diese Version wird in der Ergotherapie nicht angewandt.

[2] Patienten-Anmeldung für sichere Kassenabrechnung

Die jeweilige Verordnung erhalten Patient:innen von ihrer Ärztin oder ihrem Arzt und melden sich anschließend damit in deiner Praxis an.

• Alle abrechnungsrelevanten Personaldaten kannst du der Heilmittelverordnung entnehmen. Zusätzlich sollte die Telefonnummer der Patienten oder ihrer betreuenden Personen für die weitere Kommunikation erfasst werden.
• Ein separater Behandlungsvertrag ist nicht erforderlich, da alle Grundsätze der Therapie durch den GKV-Versorgungsvertrag Ergotherapie festgelegt sind. Dennoch ist es ratsam, Patienten schriftlich im Anmeldebogen über die anfallende Zuzahlung und die Regeln zur Ausfallgebühr zu informieren.
• Die Behandlungstermine planst du nach Angaben der GKV-Verordnung.
  • Heilmittel: Diese Therapie führst du gemäß GKV-Leistungsbeschreibung durch.
  • Therapiedauer des Heilmittels: So viel Zeit planst du ein.
  • Menge der Behandlungseinheiten: So viele Termine sind nötig.

[3] Gesetzliche Zuzahlung ist Teil der GKV-Abrechnung

Gesetzlich Versicherte müssen einen Eigenanteil der Gesamtkosten ihrer Heilmitteltherapie selbst zahlen.

Der Betrag setzt sich aus 10 % der tatsächlichen Behandlungskosten und 10 € Verordnungsblattgebühr zusammen.

Als Leistungserbringer ist es deine Aufgabe, diese Zuzahlung von Patienten gemäß den gesetzlichen Vorgaben einzuziehen, wenn diese keinen Befreiungsgrund vorlegen können.

Bei erfolglosem Zuzahlungseinzug übernimmt die Krankenkasse diese Aufgabe wieder.

[4] Krankenkassen-Vorgaben für abrechnungsfähige Ergotherapie

Damit deine Abrechnung am Ende der Verordnung mit Sicherheit reibungslos läuft, musst du die folgenden Regeln bereits bei der Therapie beachten:

Behandlungsbeginn für VO-Gültigkeit einhalten

Nach Ablauf der jeweiligen Beginn-Frist verlieren GKV-Verordnungen ihre Gültigkeit und dürfen nicht mehr begonnen werden. 

Das Datum kann von Verordnenden angepasst werden, das muss unbedingt vor Ablauf der jeweiligen Frist und vor Behandlungsbeginn geschehen.

• Verordnungen des Entlassmanagements müssen innerhalb von 7 Tagen nach Ausstellungsdatum (Entlassungszeitpunkt) begonnen werden.
• Regulär muss eine (zahn)ärztliche GKV-Heilmittelverordnung innerhalb von 28 Tage nach Ausstellungsdatum begonnen werden.
• Wenn ein Kreuz bei “Dringlicher Behandlungsbedarf” gesetzt wurde, beträgt die Frist nur 14 Tage nach Ausstellungsdatum.

Besonderheit Ergotherapie: Zu früh ausgestellte Folgeverordnungen desselben Verordnungsfalls (ICD-10-Code endstellig identisch/selbe Lokalisation o. Diagnosegruppe) können später begonnen werden.

Der Behandlungsbeginn muss dann aber spätestens innerhalb von 28 Kalendertagen nach dem letzten Behandlungstermin der vorherigen Verordnung erfolgen. Für eine reibungslose Abrechnung sollte in so einem Fall ein Hinweis wie „Folge-VO" auf der VO-Rückseite hinterlassen werden.

Gültigkeit der Verordnung für sichere Vergütung beachten

Für Heilmittel, die über die VO-Gültigkeit hinaus durchgeführt werden, erhältst du keine Vergütung. 

Gemäß GKV-Rahmenvertrag wird eine Ergotherapie-Verordnung ungültig, wenn sie in Summe mehr als 70-Tage lang unterbrochen wurde.

• Unterbrechungen von bis zu 14 Tagen sind für die Verordnung unschädlich – sie fließen nicht mit in die Berechnung der 70-Tage ein. Dabei werden jeweils nur die Unterbrechungstage ab dem 15. Kalendertag berücksichtigt.
• Diese längeren Pausen müssen zudem in der Empfangsbestätigung gültig begründet sein: 
  • T = therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung 
  • K = Krankheit des Patienten oder des Leistungserbringers  
  • F = Ferien oder Urlaub des Versicherten oder des Leistungserbringers

So behältst du den Überblick über die Summe der Unterbrechungstage:

• Zähle bei jeder Unterbrechung jeweils die Tage ab dem 15. Unterbrechungstag und notiere sie in der Patientenakte.
• Addiere bei jeder erneuten Unterbrechung den vorherigen Stand der Unterbrechungstage und mit den neu dazugekommenen Unterbrechungstagen.
• Sobald das Ergebnis 70 erreicht, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

Therapie abrechnungssicher durchführen

In der Leistungsbeschreibung zum Rahmenvertrag Ergotherapie wird der Ablauf sowie Umfang von Behandlungen für gesetzlich Versicherte genau festgelegt.

• Bei Beginn jeder neuen Verordnung kann die Analyse des ergotherapeutischen Bedarfs durchgeführt werden – sie zählt nicht als eine der verordneten Einheiten. Aus den Ergebnissen daraus werden Therapieziele und der Therapieplan festgelegt.
• Für jede ergotherapeutische Leistung wird eine Regelleistungszeit festgelegt – sie setzt sich zusammen aus: 
  • Vor- und Nachbereitungszeit: Aufbereitung Therapieplatz und -mittel, Erfassen der Verlaufsdoku, Erstellen des Ergotherapie-Therapieberichtes am VO-Ende.
  • Therapiezeit: Durchführung des Heilmittels gemäß GKV-Leistungsbeschreibung sowie intensive Information, Beratung und Schulung der Patientin oder des Patienten.

Verordnungsangaben bei der Therapie einhalten

Mit einigen Angaben auf der Verordnung übermittelt dir die behandelnde Ärztin oder der Arzt wichtige (medizinische) Informationen zur Durchführung der Therapie.

Unter anderem erfährst du, auf welche Diagnose & Symptome die Therapie ausgelegt ist und mit welchem Heilmittel diese behandelt werden sollen. 

Davon darfst du nicht oder nur nach ärztlicher Verordnungskorrektur oder Rücksprache abweichen.

Möglichkeit der Verordnungsanpassungen für eine optimale Therapie nutzen

Wenn für bei der Behandlung erkennbar wird, dass die ärztlich verordnete Therapie aus medizinischen Gründen der Patientin bzw. des Patienten nicht durchführbar ist, kannst du einige Angaben während der laufenden Verordnung anpassen (lassen). 

Das ist unter anderem beim Hausbesuch, der Gruppen- bzw. Einzeltherapie, der Doppelbehandlung oder der Therapiefrequenz möglich.

Sollte die Therapie aus gesundheitlichen oder persönlichen Gründen gar nicht stattfinden können, muss die Verordnung abgebrochen werden.

Empfangsbestätigung abrechnungskonform dokumentieren

Für die erfolgreiche Abrechnung muss die Empfangsbestätigung auf der Rückseite der GKV-Verordnung korrekt durchgeführt werden. 

Im Vertrag ist genau definiert, wie die Tabelle auszufüllen ist – schon kleine Abweichungen zu den Regeln können zu Absetzungen führen.

• Unter „Maßnahmen“ müssen die angewandten Heilmittel dokumentiert werden. In der ersten Zeile muss dafür der Wortlaut des Vertrages genutzt werden. Anschließend dürfen Wiederholungszeichen oder die Kürzel nach GKV-Fragen-Antworten-Katalog eingesetzt werden. Bei Wechsel der Maßnahmen muss die neue Maßnahme wieder im Wortlaut genannt werden.
• Patient:innen bestätigen jede Einheit immer direkt im Anschluss – Bestätigungen im Voraus und Globalunterschriften sind nicht erlaubt.
  
• Kinder dürfen Ergo-Leistungen erst ab dem 10. Lebensjahr vollständig selbst unterzeichnen – vorher ist das nur möglich, wenn am Ende der Verordnung einmalig eine betreuende Person den Erhalt der Leistungen bestätigt.
• Bei Unterschrift durch Dritte muss ein Hinweis auf der VO-Rückseite hinterlassen werden, aus dem hervorgehen soll, wer aus welchem Grund unterschrieben hat.

Abrechnungsfrist der gesetzlichen Krankenkassen einhalten 

§ 18 des GKV-Vertrags Ergotherapie legt fest:

• Die Abrechnung jeder Ergo-Heilmittelverordnung muss innerhalb von 9 Monaten erfolgen – gerechnet vom Ende des Monats, in dem sie abgeschlossen/abgebrochen wurden oder ihre Gültigkeit verloren hat.
• Als erfolgt gilt eine Abrechnung in dem Moment, wenn bei der Krankenkasse oder der Annahmestelle alle Abrechnungsdaten eingegangen sind – per elektronischer Übermittlung sowie per Postweg – mehr dazu gleich.
• Später eingereichte oder angekommene Abrechnungen müssen von der Krankenkasse nicht vergütet werden.

 Entsprechend der Preishöhe ändert sich auch der Zuzahlungsbetrag im Laufe der Verordnung – ggf. musst du noch ausstehende Beträge nachberechnen.

Abrechnungsverfahren gesetzlicher Krankenkassen durchführen

Zusammengefasst werden für das Abrechnungsverfahren im Informations-Schreiben des GKV-Spitzenverbandes diese Grundregeln festgelegt:

 Je Krankenkasse wird eine Sammelabrechnung, bestehend aus mehreren Verordnungen, gestellt. 

Diese besteht immer aus elektronischen Datensätzen sowie Unterlagen in Papierform.

Elektronische Datensätze werden digital oder auf lesbaren Datenträgern per Post übermittelt und bestehen aus:

1. Abrechnungsdaten je Verordnung = elektronischer Beleg über erbrachte Leistungen einer Verordnung mit folgenden Informationen 
   • Versichertendaten (Nachname, Vorname, Versichertennummer)
   • durchgeführte Heilmittelpositionsnummer(n) und jeweilige Menge (auch Befunde, Ergotherapie-Hausbesuche und Ergotherapie-Therapiebericht).
   • Gesamtvergütung der Verordnung sowie Zuzahlungsbetrag
   • Institutionskennzeichen der Praxis
2. Gesamtaufstellung der Abrechnung = elektronischer Sammelbeleg aller abzurechnenden Verordnungen

Unterlagen in Papierform werden per Post an die Krankenkasse oder die Abrechnungsstelle versendet und bestehen aus:

1. Rechnungsbegründende Unterlagen/Urbelge = vollständig ausgefüllte GKV-Heilmittelverordnung(en) in Papierform
2. Begleitzettel für Urbelege = Dokument, welches angibt, wie viele Verordnungen in Papierform übermittelt werden

 Alle Abrechnungsunterlagen müssen an die korrekte Postanschrift oder aktuelle digitale Schnittstelle der jeweiligen Krankenkasse oder deren Rechnungsstelle gesendet werden. Die Adressen sind in den aktuellen Kostenträgerdateien des GKV gelistet.

 Werden keine elektronischen Datensätze übermittelt (Abrechnung in Papierform), werden 5 % des Rechnungsbetrages für die elektronische Nacherfassung der Abrechnung gekürzt.

 Die elektronische Abrechnung ohne Rechnungskürzung kann über einen Dienstleister oder mit zugelassener Branchensoftware selbst durchgeführt werden. Dabei müssen die Anforderungen gemäß § 302 SGB V immer erfüllt werden. Darauf gehen wir jetzt genauer ein.

GKV-Abrechnung durch einen Dienstleister erstellen lassen – so geht's!

Dieser sorgt dafür, dass alle Anforderungen an die elektronische Abrechnung nach § 302 Abs. 2 SGB V jederzeit korrekt erfüllt werden.

Du selbst musst dafür nicht zwangsläufig eine Software nutzen und kannst dich auf folgende Schritte konzentrieren:

1. Du sendest die Papier-Verordnung per Post an deinen gewählten Abrechnungspartner und übermittelst die dazugehörige Abrechnungsinformation. Heute wird Letzteres meist digital über eine mit dem Dienstleister verbundene Praxissoftware für Ergotherapie oder ein Onlineportal übermittelt. Nur noch selten werden sogenannte Codierbelege in Papierform per Post übermittelt.
2. Anschließend kümmert sich dein Dienstleister darum, die eingereichten Unterlagen für die elektronische Datenübertragung aufzubereiten, um sie zur Abrechnung an die jeweilige Krankenkasse oder deren Annahmestelle weiterzuleiten.
3. Dein Geld erhältst du direkt vom Dienstleister und sicher innerhalb der individuell vereinbarten Frist, welche üblicherweise zwischen 4 und 28 Tagen liegt. Im Hintergrund wird sich unabhängig von dir darum gekümmert, die Vergütung von der Krankenkasse tatsächlich zu erhalten inkl. Mahnverfahren bei Nichtzahlung.
4. Sollte es zu Rechnungskürzungen (Absetzungen) kommen, erfährst du das zeitnah und erhältst von deinen Dienstleister Unterstützung bei der Lösung. Auch das dafür notwendige elektronische Korrekturverfahren führt der Abrechnungsdienstleister für dich aus.

 Der Serviceumfang variiert je Dienstleister und je individuell vereinbartem Vertrag. Sicher ist aber: je mehr abrechnungsrelevante Informationen du selbstständig und digital lieferst, desto geringer halten sich die Kosten für den sicheren Service – besonders günstig und zeitsparend ist daher die digitale Abrechnung für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten.

Abrechnung selbst erstellen

In diesem Fall besitzt und pflegst du selbst eine nach § 302 Abs. 2 SGB V für die Selbstabrechnung zertifizierte Abrechnungssoftware.

Es liegt in deiner Verantwortung, dass diese oder deren Anbieter alle aktuellen Anforderungen an die elektronische Abrechnung erfüllt.

Zudem pflegst du alle abrechnungsrelevanten Informationen eigenständig. 

Das funktioniert in der Regel so:

1. Für die Übermittlung der Abrechnungsdaten und der Gesamtaufstellung erstellst du einen elektronischen Datentransfer (z. B. via FTAM, X.400, FTP, E-Mail), welchen du digital an die jeweilige Krankenkasse bzw. Annahmestelle übermittelst.
   Alternativ kannst du die Informationen auf einem verwertbaren Datenträger (CD-ROM, Disketten etc.) auf dem Postweg an die jeweilige Krankenkasse oder deren Abrechnungsstelle übermitteln.
2. Die Papierverordnung(en) sendest du selbstständig an die Adresse der jeweiligen Krankenkasse oder deren Annahmestelle. Den dazu passenden Begleitschein erstellst du in deiner Abrechnungssoftware und legst ihn jeder Sendung bei.
3. Die Verordnungen sollen dabei entsprechend der Reihenfolge des Begleitscheins sortiert sein. Fehlsortierungen können zu gerechtfertigten Verzögerungen bei der Abrechnung führen.
4. Im Anschluss kontrollierst du die Zahlungseingänge (oder Nichtzahlungen) eigenverantwortlich anhand deiner Kontoeingänge. Dabei erhältst du dein Geld direkt von der Krankenkasse oder deren Kostenstelle.
   Gemäß GKV-Vertrag Ergotherapie soll die Vergütung innerhalb von 21 Tagen nach Eingang aller Abrechnungsdaten erfolgen.
   Sollte nicht rechtzeitig oder gar nicht gezahlt werden, führst du das Mahnverfahren selbst.
5. Sollte es zu Rechnungskürzungen (Absetzungen) kommen, erhältst du einen Absetzungsbeleg mit Begründung von der Kasse.
   Anschließend hast du neun Monate Zeit, darauf zu reagieren. Dafür musst du das elektronische Korrekturverfahren selbst durchführen und ggf. zusätzlich schriftlichen Widerspruch einlegen. 

Fazit zur Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen 

Die Schritte vom Rezept bis zur Vergütung scheinen komplex, weil dabei viele gesetzliche und vertragliche Regeln zu den vier essenziellen Aspekten eingehalten werden müssen.

• GKV-Zulassung deiner Ergotherapiepraxis
• korrekte ärztliche Heilmittelverordnungen
• vertragskonforme Behandlungsdurchführung 
• korrekte Durchführung des elektronischen Abrechnungsverfahrens

Lass dich dabei durch einfache Praxissoftware für Ergotherapeut:innen und durch ein Abrechnungszentrum unterstützen. 

Du wirst schnell merken, dass Sorgen vor der Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen unbegründet sind und deine Praxis von den Vorteilen profitiert.

• Mit der GKV-Zulassung sicherst du dir einen großen Patientenstamm – ca. 90 % der Bevölkerung sind gesetzlich versichert. 
• Du ermöglicht bedürftigen Patient:innen den Zugang zu deiner wertvollen Therapie, welche sie sich sonst nicht leisten könnten.
• Du erhältst deine Vergütung ohne Diskussion mit Patient:innen und kannst dich bei Unstimmigkeiten mit der Kasse immer emotionslos auf geltende Gesetze berufen.
• Wenn der Prozess erst mal in deiner Praxis etabliert ist, wiederholt dieser sich bei jeder Verordnung und wird schnell zum Alltag gehören. 
  
  

Sieh selbst: So einfach kann die Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen sein

Wir zeigen dir den gesamten digitalen GKV-Abrechnungsprozess im Schnelldurchlauf mit dem Abrechnungstool thevea Starter.