Schritt-für-Schritt vom Rezept bis zur Vergütung

Sobald deine Physiotherapiepraxis die Zulassung für gesetzliche Krankenversicherungen (GKV) hat, darfst du Heilmittelverordnungen (sog. Kassenrezepte) für gesetzlich-versicherten Patient:innen annehmen, durchführen und abrechnen.

Das läuft nach dem GKV-Sachleistungsprinzip und bedeutet:

• Krankenkassen stellen gesetzlich festgelegte Leistungen des Heilmittelkataloges durch GKV-zugelassene Physiotherapiepraxen und deren Leistungserbringer bereit
• Patient:innen nehmen diese nach ärztlicher Heilmittelverordnung in Anspruch und zahlen ggf. die gesetzliche Zuzahlung. Ansonsten erhalten sie keine Rechnung von Therapeut:innen
• Therapiepraxen rechnen erbrachte GKV-Leistungen nach Abschluss der Verordnung direkt mit den Krankenkassen der Versicherten ab. Dabei kann ein digitaler Service für die Physiotherapie-Abrechnung genutzt werden

[1] Heilmittelverordnung für GKV-Abrechnungen ohne Reklamation prüfen

Für die Durchführung von physiotherapeutischen Leistungen für gesetzlich-Versicherte ist eine ärztlich ausgestellte Heilmittelverordnung Voraussetzung. 

In der Physiotherapie gibt es sie in drei Versionen.

Um eine reibungslose Abrechnung sicherzustellen, musst du jede Verordnung auf Plausibilität und Vollständigkeit prüfen. 

Solltest du dabei Verordnungsfehler bemerken, müssen folgende vier Angaben unbedingt vor Therapiebeginn durch die Ärztin oder den Arzt korrigiert oder ergänzt werden.

• Angaben im Personalienfeld, wenn Name, Vorname, Geburtsdatum, Krankenkasse bzw. Kostenträger und Ausstellungsdatum fehlen oder fehlerhaft sind
• Diagnose, wenn sie fehlt oder ersichtlich falsch ist
• Heilmittel, wenn es fehlt, nicht zur Diagnosegruppe passt oder unvollständig angegeben wurde (z. B. Zeitangabe bei MLD)
• Arzt-Stempel und -Unterschrift, wenn sie fehlen

Alle anderen Angaben können im Laufe der Verordnung angepasst werden.

1. Ärztliche Heilmittelverordnung – Muster 13
   • Wird von zugelassenen Ärzt:innen, wie Internist:innen, Orthopäd:innen oder Neurolog:innen, im Rahmen der Praxisversorgung verordnet.
   • Ausstellung immer in Größe DIN A5 auf dem hellblauen Vordruck oder rosafarbenen Spezialpapier mit Barcode.
   • Bei der Verordnung müssen alle dazu geltenden Regeln der ärztlichen Heilmittel-Richtlinie, des ärztlichen Heilmittelkatalogs Physiotherapie sowie des GKV-Rahmenvertrages Physiotherapie eingehalten werden.
2. Entlassmanagement Heilmittelverordnung – Muster 13 mit Wasserzeichen
   • Wird von Ärzt:innen, welche im Krankenhaus oder Rehabilitationskliniken tätigen sind, für die Therapie direkt im Anschluss an einen Aufenthalt verordnet.
   • Ausstellung identisch Muster 13, jedoch mit rotem diagonal gedrucktem Wasserzeichen „Entlassmanagement“.
   • Es gelten dieselben Grundsätze wie bei Muster 13, jedoch dürfen weniger Einheiten verordnet werden und es gelten andere Fristen.
3. Zahnärztliche Heilmittelverordnung – Muster 9
   • Wird im Rahmen einer Zahnheilbehandlung von Zahnärzt:innen, Kieferorthopäden oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen verordnet.
   • Ausstellung immer in DIN-A4-Format, auf beliebigem Papier (hellblauer Vordruck, rosafarbenes Spezialpapier oder normales Druckpapier etc.).
   • Bei der Verordnung müssen alle dazu geltenden Regeln der zahnärztlichen Heilmittel-Richtlinie, des zahnärztlichen Heilmittelkatalogs Physiotherapie sowie des GKV-Rahmenvertrages Physiotherapie eingehalten werden.

[2] Patienten-Anmeldung für sichere Kassenabrechnung

Die jeweilige Verordnung erhalten Patient:innen von ihrer Ärztin oder ihrem Arzt und melden sich anschließend damit in deiner Praxis an.

• Alle abrechnungsrelevanten Personaldaten kannst du der Heilmittelverordnung entnehmen. Zusätzlich sollte die Telefonnummer der Patienten oder ihrer betreuenden Personen für die weitere Kommunikation erfasst werden.
• Ein separater Behandlungsvertrag ist nicht erforderlich, da alle Grundsätze der Therapie durch den GKV-Versorgungsvertrag Physiotherapie festgelegt sind. Dennoch ist es ratsam, Patienten schriftlich im Anmeldebogen über die anfallende Zuzahlung und die Regeln zur Ausfallgebühr zu informieren.
• Die Behandlungstermine planst du nach Angaben der GKV-Verordnung.
  • Heilmittel: Zertifikatsleistungen dürfen nur von bestimmten Therapeut:innen durchgeführt werden.
  • Therapiedauer des Heilmittels: So viel Zeit planst du ein.
  • Menge der Behandlungseinheiten: So viele Termine sind nötig.

[3] Gesetzliche Zuzahlung ist Teil der GKV-Abrechnung

Gesetzlich Versicherte müssen einen Eigenanteil der Gesamtkosten ihrer Heilmitteltherapie selbst zahlen.

Der Betrag setzt sich aus 10 % der tatsächlichen Behandlungskosten und 10 € Verordnungsblattgebühr zusammen.

Als Leistungserbringer ist es deine Aufgabe, diese Zuzahlung von Patienten gemäß den gesetzlichen Vorgaben einzuziehen, wenn diese keinen Befreiungsgrund vorlegen können.

Bei erfolglosem Zuzahlungseinzug übernimmt die Krankenkasse diese Aufgabe wieder.

→ Zuzahlung für Heilmittel: Alles, was wichtig ist

[4] Krankenkassen-Vorgaben für abrechnungsfähige Physiotherapie

Damit deine Abrechnung am Ende der Verordnung mit Sicherheit reibungslos läuft, musst du die folgenden Regeln bereits bei der Therapie beachten:

Behandlungsbeginn für Gültigkeit der Verordnung einhalten

Nach Ablauf der jeweiligen Beginn-Frist verlieren GKV-Verordnungen ihre Gültigkeit und dürfen nicht mehr begonnen werden. 

Das Datum kann von Verordnenden angepasst werden, das muss unbedingt vor Ablauf der jeweiligen Frist und vor Behandlungsbeginn geschehen.

• Regulär muss eine (zahn)ärztliche GKV-Heilmittelverordnung innerhalb von 28 Tagen nach Ausstellungsdatum begonnen werden.
  Wenn ein Kreuz bei „Dringlicher Behandlungsbedarf“ gesetzt wurde, beträgt die Frist nur 14 Tage nach Ausstellungsdatum.
• Verordnungen des Entlassmanagements müssen innerhalb von 7 Tagen nach Ausstellungsdatum (Entlassungszeitpunkt) begonnen werden.
  
  

Gültigkeit der Verordnung für sichere Vergütung beachten

Für Heilmittel, die über die VO-Gültigkeit hinaus durchgeführt werden, erhältst du keine Vergütung. 

Sollten zu diesem Zeitpunkt noch Einheiten übrig sein, verfallen diese.

• Ärztliche und zahnärztliche Verordnungen mit bis zu 6 Einheiten sind maximal 3 Monate, VOs mit mehr als 6 Einheiten sind maximal 6 Monate nach Behandlungsbeginn gültig.
• Verordnungen des Entlassmanagement verlieren 12 Tage nach Ausstellungsdatum (Entlassungszeitpunkt) ihre Gültigkeit. 

Therapie abrechnungssicher gemäß GKV-Leistungsbeschreibung durchführen

In der ersten Anlage zum Rahmenvertrag wird der Ablauf sowie Umfang von physiotherapeutischen Behandlungen für gesetzlich Versicherte genau festgelegt:

1. Beim Therapiestart eines neuen Verordnungsfalls wird zunächst die therapeutische Befundung durchgeführt und daraus der Therapieplan erstellt. Das wird während der Therapiezeit der ersten Einheit erledigt und bedeutet, dass in dieser nicht unbedingt aktiv therapiert wird.
2. Die Vorbereitung der Therapiematerialien soll vor Beginn der einzelnen Einheiten erledigt sein.
3. Beim Durchführen der Maßnahmen wird innerhalb der Therapiezeit Hilfestellung für Patient:innen geleistet, z. B. beim Aus- und Ankleiden, das verordneten Heilmittel durchgeführt und zusätzlich ggf. die erforderliche Nachruhe ermöglicht.
4. Bei der Nachbereitung jeder Einheit wird eine Verlaufsdokumentation erstellt.
5. Gegen Ende der Verordnung wird die Ärztin oder der Arzt über den aktuellen Stand der Therapie informiert, wenn dies angefordert wurde.

Verordnungsangaben bei der Therapie einhalten

Mit einigen Angaben auf der Verordnung übermittelt dir die behandelnde Ärztin oder der Arzt wichtige (medizinische) Informationen zur Durchführung der Therapie.

Unter anderem erfährst du, auf welche Diagnose & Symptome die Therapie ausgelegt ist und mit welchem Heilmittel diese behandelt werden sollen. 

Davon darfst du nicht oder nur nach ärztlicher Verordnungskorrektur oder Rücksprache abweichen.

Möglichkeit der Verordnungsanpassungen für eine optimale Therapie nutzen

Wenn für bei der Behandlung erkennbar wird, dass die ärztlich verordnete Therapie aus medizinischen Gründen der Patientin bzw. des Patienten nicht durchführbar ist, kannst du einige Angaben während der laufenden Verordnung anpassen (lassen). 

Das ist unter anderem beim Hausbesuch, der Gruppen- bzw. Einzeltherapie, der Doppelbehandlung oder der Therapiefrequenz möglich. 

Sollte die Therapie aus gesundheitlichen oder persönlichen Gründen gar nicht stattfinden können, muss die Verordnung abgebrochen werden.

Empfangsbestätigung abrechnungskonform dokumentieren

Für die erfolgreiche Abrechnung muss die Empfangsbestätigung auf der Rückseite der GKV-Verordnung korrekt durchgeführt werden. 

Im Vertrag ist genau definiert, wie die Tabelle auszufüllen ist – schon kleine Abweichungen zu den Regeln können zu Absetzungen führen.

• Maßnahmen müssen im Wortlaut des Vertrages oder nach Kürzelliste der Heilmittel-Richtlinie dokumentiert werden.
• Patient:innen bestätigen jede Einheit immer direkt im Anschluss – Bestätigungen im Voraus und Globalunterschriften sind nicht erlaubt.
• Kinder dürfen Physio-Leistungen erst ab dem 10. Lebensjahr selbst unterzeichnen – vorher müssen das eine betreuenden Personen tun.
• Bei Unterschrift durch Dritte muss ein Hinweis auf der VO-Rückseite hinterlassen werden, aus dem hervorgehen soll, wer aus welchem Grund unterschrieben hat.
  
  

[5] Abrechnungsverfahren mit gesetzlichen Krankenkassen

Die Verordnung ist bereit zur Abrechnung, sobald sie vollständig durchgeführt oder vorzeitig abgebrochen wurde. 

Jetzt geht es darum, deine Vergütung dafür zu erhalten. 

Bevor die Details zum Abrechnungsverfahren der gesetzlichen Krankenkassen folgen, schauen wir uns die Vorbereitung der Papierverordnung, die Abrechnungsfristen und die GKV-Preise für die Physiotherapie genauer an.

[5.1] Papierverordnung für die GKV-Abrechnung vorbereiten

[5.2] Abrechnungsfrist der gesetzlichen Krankenassen einhalten 

§ 18 des GKV-Vertrags Physiotherapie legt fest:

• Die Abrechnung jeder Physio-Heilmittelverordnung muss innerhalb von 9 Monaten erfolgen – gerechnet vom Ende des Monats, in dem sie abgeschlossen/abgebrochen wurden oder ihre Gültigkeit verloren hat.
• Als erfolgt gilt eine Abrechnung in dem Moment, wenn bei der Krankenkasse oder der Annahmestelle alle Abrechnungsdaten eingegangen sind – per elektronischer Übermittlung sowie per Postweg – mehr dazu gleich.
• Später eingereichte oder angekommene Abrechnungen müssen von Krankenkasse nicht vergütet werden.

 Entsprechend der Preishöhe ändert sich auch der Zuzahlungsbetrag im Laufe der Verordnung, ggf. musst du noch ausbeuten Beträge nachberechnen

[5.4] Abrechnungsverfahren gesetzlicher Krankenkassen durchführen

Zusammengefasst werden für das Abrechnungsverfahren im Informations-Schreiben des GKV-Spitzenverbandes diese Grundregeln festgelegt:

 Je Krankenkasse wird eine Sammelabrechnung, bestehend aus mehreren Verordnungen, gestellt. 

Diese besteht immer aus elektronischen Datensätzen sowie Unterlagen in Papierform.

Elektronische Datensätze werden digital oder auf lesbaren Datenträgern per Post übermittelt und bestehen aus:

1. Abrechnungsdaten je Verordnung = elektronischer Beleg über erbrachte Leistungen einer Verordnung mit folgenden Informationen 
   • Versichertendaten (Nachname, Vorname, Versichertennummer)
   • durchgeführte Heilmittelpositionsnummer(n) und jeweilige Menge
   • Gesamtvergütung der Verordnung sowie Zuzahlungsbetrag
   • Institutionskennzeichen der Praxis
2. Gesamtaufstellung der Abrechnung = elektronischer Sammelbeleg aller abzurechnenden Verordnungen

Unterlagen in Papierform werden per Post versendet und bestehen aus:

1. rechnungsbegründende Unterlagen/Urbelge = vollständig ausgefüllte GKV-Heilmittelverordnung(en) in Papierform
2. Begleitzettel für Urbelege = Dokument, welches angibt, wie viele Verordnungen in Papierform übermittelt werden

 Alle Abrechnungsunterlagen müssen an die korrekte Postanschrift oder aktuelle digitale Schnittstelle der jeweiligen Krankenkasse oder deren Rechnungsstelle gesendet werden. Die Adressen sind in der aktuellen Kostenträgerdateien des GKV gelistet.

 Werden keine elektronischen Datensätze übermittelt (Abrechnung in Papierform), werden 5 % des Rechnungsbetrages für die elektronische Nacherfassung der Abrechnung gekürzt.

 Die elektronische Abrechnung ohne Rechnungskürzung kann über einen Dienstleister oder mit zugelassener Branchensoftware selbst durchgeführt werden. Dabei müssen die Anforderungen gemäß § 302 SGB V immer erfüllt werden. Darauf gehen wir jetzt genauer ein.

GKV-Abrechnung durch einen Dienstleister erstellen lassen – so geht’s!

Dieser sorgt dafür, dass alle Anforderungen an die elektronische Abrechnung nach § 302 Abs. 2 SGB V jederzeit korrekt erfüllt werden.

Du selbst musst dafür nicht zwangsläufig eine Software nutzen und kannst dich auf folgende Schritte konzentrieren:

1. Du sendest die Papier-Verordnung per Post an deinen gewählten Abrechnungspartner und übermittelst die dazugehörige Abrechnungsinformation. Heute wird Letzteres meist digital über eine mit dem Dienstleister verbundene Praxissoftware für Physiotherapie oder ein Onlineportal übermittelt. Nur noch selten werden sogenannten Codierbelege in Papierform per Post übermittelt.
2. Anschließend kümmert sich dein Dienstleister darum, die eingereichten Unterlagen für die elektronische Datenübertragung aufzubereiten, um sie zur Abrechnung an die jeweilige Krankenkasse oder deren Annahmestelle weiterzuleiten.
3. Dein Geld erhältst du direkt vom Dienstleister und sicher innerhalb der individuell vereinbarten Frist, welche üblicherweise zwischen 4 und 28 Tagen liegt. Im Hintergrund wird sich unabhängig von dir darum gekümmert, die Vergütung von der Krankenkasse tatsächlich zu erhalten inkl. Mahnverfahren bei Nichtzahlung.
4. Sollte es zu Rechnungskürzungen (Absetzungen) kommen, erfährst du das zeitnah und erhältst von deinen Dienstleister Unterstützung bei der Lösung. Auch das dafür notwendige elektronische Korrekturverfahren führt der Abrechnungsdienstleister für dich aus.

 Der Serviceumfang variiert je Dienstleister und je individuell vereinbarten Vertrag. Sicher ist aber: je mehr abrechnungsrelevante Informationen du selbstständig und digital lieferst, desto geringer halten sich die Kosten für den sicheren Service – besonders günstig und zeitsparend ist daher die digitale Abrechnung für Physiotherapie.

Abrechnung selbst erstellen

In diesem Fall besitzt und pflegst du selbst eine nach § 302 Abs. 2 SGB V für die Selbstabrechnung zertifizierte Abrechnungssoftware.

Es liegt in deiner Verantwortung, dass diese oder deren Anbieter alle aktuellen Anforderungen an die elektronische Abrechnung erfüllt.

Zudem pflegst du alle abrechnungsrelevanten Informationen eigenständig. 

Das funktioniert so:

1. Für die Übermittlung der Abrechnungsdaten und der Gesamtaufstellung erstellst du in der Regle einen elektronischen Datentransfer (z. B. via FTAM, X.400, FTP, E-Mail), welchen du digital an die jeweilige Krankenkasse bzw. Annahmestelle übermittelst.
   Alternativ kannst du die Informationen auf einem verwertbaren Datenträger (CD-ROM, Disketten etc.) auf dem Postweg an die jeweilige Krankenkasse oder deren Abrechnungsstelle übermitteln.
2. Die Papier-Verordnung(en) sendest du selbstständig an die Adresse der jeweiligen Krankenkasse oder deren Annahmestelle. Den dazu passenden Begleitschein erstellst du in deiner Abrechnungssoftware und legst ihn jeder Sendung bei.
3. Die Verordnungen sollen dabei entsprechend der Reihenfolge des Begleitscheins sortiert sein. Fehlsortierungen können zu gerechtfertigten Verzögerungen bei der Abrechnung führen.
4. Im Anschluss kontrollierst du die Zahlungseingänge (oder Nichtzahlungen) eigenverantwortlich anhand deiner Kontoeingänge. Dabei erhältst du dein Geld direkt von der Krankenkasse oder deren Kostenstelle.
   Gemäß GKV-Vertrag Physiotherapie soll die Vergütung innerhalb von 21 Tagen nach Eingang aller Abrechnungsdaten erfolgen.
   Sollte nicht rechtzeitig oder gar nicht gezahlt werden, führst du das Mahnverfahren selbst.
5. Sollte es zu Rechnungskürzungen (Absetzungen) kommen, erhältst du einen Absetzungsbeleg mit Begründung von der Kasse.
   Anschließend hast du neun Monate Zeit, darauf zu reagieren. Dafür musst du das elektronische Korrekturverfahren selbst durchführen und ggf. zusätzlich schriftlichen Widerspruch einlegen. 

Fazit zur Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen 

Die Schritte vom Rezept bis zur Vergütung scheinen komplex, weil dabei viele gesetzliche und vertragliche Regeln zu den vier essenziellen Aspekten eingehalten werden müssen.

• GKV-Zulassung deiner Physiotherapiepraxis
• korrekte ärztliche Heilmittelverordnungen
• vertragskonforme Behandlungsdurchführung 
• korrekte Durchführung des elektronischen Abrechnungsverfahrens

Lass dich dabei durch einfache Praxissoftware für Physiotherapeut:innen und durch ein Abrechnungszentrum unterstützen. 

Du wirst schnell merken, dass Sorgen vor der Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen unbegründet sind und deine Praxis von den Vorteilen profitiert.

• Mit der GKV-Zulassung sicherst du dir einen großen Patientenstamm – ca. 90 % der Bevölkerung sind gesetzlich versichert. 
• Du ermöglicht bedürftigen Patient:innen den Zugang zu deiner wertvollen Therapie, welche sie sich sonst nicht leisten könnten.
• Du erhältst deine Vergütung ohne Diskussion mit Patient:innen und kannst dich bei Unstimmigkeiten mit der Kasse immer emotionslos auf geltende Gesetze berufen.
• Wenn der Prozess erst mal in deiner Praxis etabliert ist, wiederholt dieser sich bei jeder Verordnung und wird schnell zum Alltag gehören. 

Sieh selbst: So einfach kann die Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen sein

Wir zeigen dir den gesamten digitalen GKV-Abrechnungsprozess im Schnelldurchlauf mit dem Abrechnungstool thevea Starter.